[데일리한국 박재찬 기자] 지난해 실손보험 적자는 개선됐지만, 백내장 수술 등의 영향으로 손해보험사 민원이 증가했다. 금융감독원은 도수치료 등 주요 비급여 진료 항목에 대해 실손보험 보상기준을 개선해 비급여 과잉 진료 관리를 강화할 계획이다.

19일 보험업계 따르면 지난해 실손보험 손익은 1조5300억원 적자로 전년 동기 2조8600억원 적자보다 1조3300억원 개선됐다. 보험 손익은 보험료 수익에서 발생손해액과 실제사업비를 제외한 액수다. 실손보험 적자 개선은 지난해 과잉진료 방지 대책 등의 영향이다.

같은 기간 경과손해율은 101.3%로 전년 동기 113.1% 대비 11.8%포인트 줄었다. 경과손해율은 보험료 수익 대비 발생 손해액이다. 보험 손익과 손해율이 전년 대비 개선된 것은 손해액에 비해 보험료 수익이 더 많이 늘어났기 때문이다.

금감원은 지난해 경찰청, 대한안과의사회와 백내장 과잉 진료 및 보험금 누수방지를 위해 보험사기 특별 신고·포상제도를 운영하는 등 특별대책을 발표했으며 보험사기 예방 모범규준을 개정해 보험금 심사기준을 새로 제시했다.

지난해 4세대 실손보험의 계약 비중은 5.8%로 전년 동기 1.5% 대비 4.3%포인트 증가했다. 4세대 실손보험은 자기 부담률이 높은 대신 기존 실손보험보다 보험료가 저렴하다. 실손보험 보험료 수익은 13조2000억원으로 전년보다 13.3% 늘었다. 누적된 보험 손실을 반영해 1·2세대 실손 보험료를 인상한 영향으로 풀이된다. 또 지난해 말 실손보험 보유계약은 3565만건으로 전년 말보다 0.4% 증가했다.

금감원은 도수치료 등 주요 비급여 진료 항목에 대해 실손보험 보상기준을 개선해 비급여 과잉 진료 관리를 강화할 방침이다. 2021년 기준 실손보험금이 가장 많은 비급여 항목은 도수치료(14.7%)였고, 이어 백내장 수술에 사용되는 조절성 인공수정체(11.7%), 체외충격파 치료(5.7%) 등의 순이었다.

한편, 지난해 생명보험 민원은 1만6733건으로 전년대비 8.8%·1622건 줄었고, 손해보험 민원은 3만5157건으로 전년대비 9.5%·3045건 증가했다. 손보사 민원 증가는 백내장 수술 실손보험금 등의 민원 증가로 접수건수가 크게 증가했기 때문이다. 실손보험 보험금 산정·지급, 면·부책 결정 유형의 민원이 각각 4424건, 1347건으로 전년대비 87.9%·2069건, 140.1%·786건 증가한 것으로 나타났다.

금감원은 “실손보험금 청구시 치료 적정성을 확인할 수 있는 객관적인 의학적 증빙자료 준비가 필요하다”며 “또 기존 실손 가입자의 4세대 전환을 적극적으로 유도해 개인·단체 실손 중지제도가 안정적으로 정착할 수 있도록 보험사 운영실태를 점검하겠다”고 밝혔다.