[데일리한국 박재찬 기자] 금융감독원이 과잉진료 등으로 인한 보험금 누수를 막기 위해 ‘보험사기 예방 모범 규준’을 개정하고 다음달 시행할 계획이다. 이번 개정은 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대한 심사 강화가 핵심이다.

28일 보험업계에 따르면 금융감독원은 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해 보험사기가 의심되는 사례에 대해 심사를 강화하는 내용의 보험금 누수 방지를 위한 ‘보험사기 예방 모범 규준’ 개정을 예고하고 다음달 중 시행할 계획이다.

지난해 국내 보험사기 적발 금액은 9434억원으로 전년 대비 5.0% 증가했다. 업권별로 보면 손보업계 보험사기 규모는 8879억원으로 같은 기간 대비 8.1% 늘었고, 반면 생보사 관련 보험사기는 555억원으로 28.1% 줄었다.

유형별로 보면 자동차 사고나 입원 수술비 등 사고 내용을 조작한 사례가 5713억원으로 60.6%를 차지했고, 다음으로 자살·자해나 방화와 같은 고의 사고가 1576억원, 16.7%, 허위 사고가 1412억원으로 15.0%를 차지했다.

이에 금융당국은 지난해 11월부터 보험업계와 함께 실손보험 보험금 누수 요인을 점검하고 개선을 추진해왔다. 이번에 개정된 사항에 따르면 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대한 심사가 강화된다.

대신 과도한 보험사고 조사로 소비자 피해가 발생하지 않도록 치료 근거 제출거부, 신빙성 저하, 치료·입원 목적 불분명, 비합리적 가격, 과잉진료 의심 의료기관 등으로 조사 대상 범위를 한정했다. 이런 조사 대상에 해당할 경우 질병 치료 근거 확보, 의료 자문 등을 통해 보험금 지급 사유에 해당하는지를 조사한다.

이 과정에서 가입 고객과 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 조처하고, 보험사고 조사대상 선정기준은 보험사 홈페이지에 공시하고 보험 계약자 등에게도 별도 안내가 이뤄진다.

아울러 소비자 보호를 위해 정당한 보험금 청구의 경우 지연 지급 시 지연이자를 포함해 지급하는 것을 의무화했다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제 절차 안내도 의무화했다.

또 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 하고, ‘보험사기 영향도 평가’에 대상 및 기간을 개선하고 관련 평가위원회 운영의 실효성을 강화했다.

금감원 관계자는 “소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료 행위에 따른 보험금 청구는 관리 감독을 강화할 것이다”라고 말했다.